El diseño de la estrategia de APD dirigida a la prevención y el tratamiento del cáncer parte del análisis de los sustentos teóricos y los fundamentos principales que constituyen las ciencias médicas, sociológicas, psicológicas y educativas. Éstos permiten justificar la investigación desde el punto de vista teórico y propician orden, coherencia y cientificidad a la misma.

El paciente oncológico, su familia, grupo o comunidad se considera objeto principal de investigación y protagonista de su transformación. Es por ello que en la construcción e implementación de la estrategia se tiene en cuenta que para la prevención y tratamiento del cáncer es inevitable la simbiosis existente entre la investigación, la educación y la participación, que se desarrollan en el contexto comunitario.

Se valoran aspectos relacionados con la disposición profesional y familiar, encaminados a la mejoría de la calidad de vida tanto de los pacientes oncológicos, como de la población en riesgo y la supuestamente sana, para lo que existen requisitos que se establecen en el Programa Integral para el Control del Cáncer (PICC).⁷ El profesional orienta las pautas, pero las decisiones y los cuidados concretos las realizan los pacientes y sus familiares, así se facilita su implementación como procedimiento en la prestación de servicios de salud pública y desarrollo de la psicooncología en la APS.

Marimón Torres y Torres Martínez,⁸⁾ afirman que la atención primaria es esencial para el sistema de salud y reafirma la participación comunitaria y la intersectorialidad como estrategia participativa, capaces de abordar los problemas complejos del sector y el fortalecimiento del papel rector de las estructuras y niveles del sistema que tiene como objetivo incrementar los niveles de salud, la calidad de los servicios, y la satisfacción de la población y de los prestadores. Se puede asegurar que en la atención primaria, el EBS es el indicado para aplicar las medidas de prevención, hacer un diagnóstico temprano y el seguimiento cercano durante los distintos tratamientos oncológicos y rehabilitación oportuna.

Rojas Sánchez⁹ opina que este nivel de atención de salud emerge como el escenario idóneo para asumir las más diversas y trascendentales actividades en el campo de la atención sanitaria a estos enfermos. Se integran la promoción de salud y la prevención de la enfermedad, lo que propicia la confluencia de acciones educativas-preventivas y psicológicas, en las que se tiene en cuenta no solo las capacidades conservadas, sino también las potencialidades desde la estimulación de zonas salutogénicas.

Para la prevención y tratamiento del cáncer no solo se tiene presente el nivel institucional donde existe normatividad, organización, funcionalidad y seguridad con el objetivo de obtener resultados sanitarios predeterminados, sino que se considera la deconstrucción del universo simbólico de los sujetos respecto a la enfermedad en cuestión, mediante sus respuestas reflexivas. El diseño de programas para la prevención y control del cáncer significa la estructuración de una respuesta adecuada desde el punto de vista político, con un fuerte enfoque preventivo a un padecimiento que en la actualidad representa una prioridad en la Salud Pública.

Es pertinente el análisis de los aspectos relacionados con las políticas de salud, el funcionamiento de las instituciones, la construcción social de la enfermedad, la participación social, así como los elementos simbólicos que influyen en el acceso a los servicios de salud: patrones culturales, relaciones de género, significados, valores, representaciones sociales e imaginario social, entre otros.⁶ Resulta vital instruir a la población en la importancia y responsabilidad del diagnóstico precoz del cáncer, e identificar y eliminar factores de riesgo mediante la atención periódica y sistemática en el consultorio y en el hogar,¹⁰⁾ para de esta forma contribuir al afrontamiento de la enfermedad, y a la disminución de la mortalidad por esta causa en la provincia y el país.

El domicilio es el hábitat natural de las personas; en este se ubica el núcleo familiar, es su sitio de referencia y llega a constituir el lugar más importante de su historia personal, sobre todo cuando el individuo se encuentra afectado por algún problema de salud. La visita al domicilio nace junto con la medicina, es la práctica de esta ciencia junto a la cama del enfermo y, desde su origen, es biopsicosocial.

La frecuencia de visitas domiciliarias en la atención al paciente terminal es un parámetro que está en dependencia del momento del diagnóstico de la enfermedad y la sobrevida del paciente, así como la dependencia que muestran los pacientes y sus familiares por el equipo de salud a la hora del tratamiento de los síntomas y/o como red de apoyo. Algunos estudios señalan que el rango de visitas domiciliarias efectuadas por paciente fue de 1 a 8, con una media de 5, lo que difiere de los resultados del presente estudio. Estos pacientes, al igual que su familia, tienen una demanda alta de cuidados y de apoyo, y quién mejor que el Médico de Familia para prestarlo.¹¹

En sus inicios fue la única forma de atención médica; sin embargo, en los últimos años se despierta nuevamente el interés por la atención en el domicilio, por motivos económicos y por el aumento de las enfermedades crónicas,¹²⁾ principalmente el cáncer, que demanda de acciones comunitarias que controlen la aparición, progreso y fallecimiento por enfermedades malignas, desde el hogar hasta el máximo nivel de Salud Pública.

El Ministerio de Salud Pública de Cuba plantea que la atención domiciliaria integral al paciente con cáncer es la encargada de conocer, actualizar y evaluar la conducción y el cumplimiento de las acciones e indicadores establecidos por el PICC, de modo que genere una respuesta coordinada y sistemática desde el policlínico hacia el área de salud, con la finalidad de disminuir la mortalidad por cáncer y contribuir al aumento de la esperanza de vida con calidad de la población cubana.¹³⁾ Tiene como principio fundamental acercar los recursos socio-sanitarios de la comunidad y proporcionar asistencia integral en el medio cercano a la persona.

En la Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria, celebrada en Lombardía en 1995 se establecieron varios principios básicos,¹² que como propósito fundamental estuvieron dirigidos a proporcionar los mejores cuidados en el domicilio del paciente con atención continua. Por su parte Suárez Cuba,¹⁴ llega a conclusiones referentes a la atención domiciliaria. Al respecto considera que:

• Se caracteriza por tener una serie de particularidades y problemas sobre todo de tipo logístico, que hacen necesaria una buena organización por parte del centro de salud, para que el paciente y su familia se sientan satisfechos con el servicio, ya sea este programado o solicitado.

• Su reto consiste en ser capaz de proporcionar al paciente una asistencia sanitaria con calidad y calidez.

• El domicilio puede convertirse en el entorno habitual e ideal para el cuidado de pacientes, siempre y cuando sus problemas de salud no precisen de cuidados especialmente complejos y exista un soporte familiar adecuado para la realización de los mismos.

• Las visitas domiciliarias constituyen una vía determinar las necesidades educacionales del paciente y su familia.

• La visita al paciente en su domicilio puede darle al médico una perspectiva diferente de la capacidad de la persona y la familia para enfrentarse a sus problemas o de su necesidad de educación para la salud.

• Las visitas domiciliarias pueden reducir la posibilidad de que el médico se forme una falsa impresión acerca del estilo de vida del paciente y/o su familia.

Este autor,¹⁴⁾ plantea que los objetivos de la atención domiciliaria son:

• Proveer cuidados de salud integral al paciente.

• Valorar las relaciones intrafamiliares en su escenario natural.

• Conocer los recursos familiares, para potenciar los existentes o suplir las carencias.

• Establecer una mejor comunicación con la familia.

• Obtener información adicional en el escenario del hogar para un mejor diagnóstico y tratamiento.

• Involucrar al paciente y su familia en la toma de decisiones de diagnóstico y tratamiento.

• Controlar el cumplimiento del tratamiento indicado y la consecución de objetivos de salud.

• Descubrir posibles factores que dificulten el seguimiento del plan de cuidados establecidos.

• Determinar la capacidad del paciente para seguir un tratamiento adecuado.

• Identificar el cuidador primario.

• Educar al paciente y a su familia para fomentar la máxima autorresponsabilidad en materia de salud.

Otros autores como Urueta Sánchez, Gómez-Clacerrada Jiménez, Sánchez Oropesa, Gómez-Caro Marín, Herrera Ontañon, Holgado Juan y Toledano Sierra,¹⁵⁾ así como Ferrer Arnedo;¹⁶ la diferencian de la hospitalización en el domicilio teniendo en cuenta:

• Procedencia de los profesionales

• Procedencia de los pacientes

• Objetivos

• Actividades

• Tecnificación.

• Tiempo de seguimiento.

• Prevención.

• Educación.

González Agudelo y Castro Portilla¹⁷⁾ afirman que, por las características de las enfermedades malignas, se necesita una mirada holística del paciente, que incluya los ámbitos personal, familiar, relacional, social, físico, mental y espiritual. Para esto es necesario un abordaje integral que involucra un trabajo en equipo multidisciplinario y una visión más amplia, donde la psicología representa un papel muy importante. Robert Montenegro, Álvarez Ode y Valdivieso Granda,¹⁸ agregan que una visión integral del paciente oncológico incluye el factor psicológico como aspecto relevante en el fenómeno de la enfermedad, porque esta trasciende el aspecto somático, volviéndose fundamental en la vivencia de la vida, la muerte y los aspectos emocionales asociados.

El cáncer implica un proceso emocional que involucra aspectos personales, familiares y ambientales, lo que obliga a hacer un enfoque biopsicosocial de este tema.¹⁸⁾ Es la enfermedad más temida: la mayor parte de las personas parten de la creencia de que su diagnóstico está asociado al dolor, al sufrimiento y a la muerte.¹⁹⁾ Desencadena un proceso de duelo psicológico inevitable, con adaptación ante una serie de pérdidas, no solo referentes a la salud, sino relacionadas con la pérdida de la estabilidad y seguridad, del rol que se tenía dentro de la familia, el mundo laboral o social, del control, entre otras.

Una vez que la persona es informada del diagnóstico manifiesta un conjunto de reacciones emocionales,²⁰⁾ que provocan el cuestionamiento de su comportamiento previo y se transforman muchos de los aspectos de la vida, tanto individual como familiar y en su medio. Grau Rubio y Espada Rey²¹ plantean que, de manera general, esta enfermedad implica transformaciones y dificultades en la organización familiar, en la comunicación, en la resolución de problemas y en los procesos de afrontamiento y adaptabilidad a los cambios.

La creciente incidencia de este padecimiento en la población mundial, la peculiar problemática emocional que acarrea el diagnóstico y los tratamientos que deben seguir los pacientes, según Fariñas Acosta,²²⁾ ha permitido que la psicooncología surja y se desarrolle como una especialidad relativamente nueva, para atender las necesidades psicológicas asociadas a este proceso mórbido, ya no solo en el paciente y su entorno; sino en la preparación y el cuidado de los miembros del equipo médico.

Bartuste Marrero,²³ Castillo Díaz,²⁴ Grau Abalo,^25,26 Llantá Abreu, Grau Abalo y Chacón Roger²⁷⁾ junto a Pino León;²⁸, refieren que las principales tareas de esta subespecialidad oncológica se orientan a la prevención, la educación del paciente con cáncer, a intervenciones para el ajuste tras el diagnóstico; en los programas de pesquisaje y control; su desmitificación o desestigmatización, intervenciones con fines adaptativos, de disminución de síntomas ante problemas asociados a la enfermedad o a los tratamientos oncoespecíficos y rehabilitación psicosocial del enfermo oncológico aparentemente controlado.

Mientras que Cabrera Macías²⁹ centra su evaluación, investigación e intervención en los comportamientos relacionados con la aparición del cáncer, en actitudes o características personológicas de riesgo y también protectoras; en el manejo de sintomatología o enfermedades psiquiátricas y problemas psicológicos que afloran durante todo el tiempo que dure el proceso mórbido (diagnóstico, tratamiento y últimas etapas de la vida del paciente) y en el seguimiento de los que superan la enfermedad.

De ahí, que la APD constituye una adecuada alternativa asistencial, siempre que en el hogar sea posible garantizar un nivel de efectividad similar al que puede obtenerse en el régimen de institucionalización, y sea aceptada. Entre sus acciones principales tiene mejorar la calidad de vida de los pacientes y familiares y lograr una mayor rentabilidad de los recursos disponibles mediante la reducción del número de hospitalizaciones y de la mortalidad por tumores malignos.

Tiene un carácter sistémico, se concreta a partir del intercambio de información con el contexto y se caracteriza por su adaptabilidad; los sujetos tienen la posibilidad de modificar actitudes y aprender de sus propias vivencias. Es dinámica y flexible, capaz de admitir cambios, y brinda la posibilidad de dar sugerencias para su perfeccionamiento. Al implementarla se procura lograr cambios, modificar conductas, estilos de vida, intervenir y mejorar la prevención y tratamiento del cáncer, pero se trabaja de manera participativa, activa y educativa, desde lo más intrínseco de la comunidad (el domicilio).

Se considera una estrategia con mayor proximidad en el contexto comunitario, que intenta darle sentido de pertenencia al paciente diagnosticado, a los grupos de riesgo, los familiares y la comunidad supuestamente sana. Se pretende lograr el fortalecimiento del trabajo del psicólogo en la formación de habilidades psicológicas y sociales, de manera que el paciente que sufre de cáncer y también su familia, transiten por este proceso de la mejor forma posible. Genera nuevas expectativas en el trabajo psicológico con una mirada más abarcadora e integral, y a su vez específica, interdisciplinar y multifactorial. La representación de la estrategia se exhibe en el siguiente diagrama. (Fig 1)