En Cuba desde el año 2012 la Comisión Nacional de Competencia y Desempeño del Ministerio de Salud Pública, establece las bases metodológicas para la formación y evaluación de competencias, en éste documento se define "La competencia laboral como la capacidad del trabajador para utilizar el conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores, desarrollados a través de los procesos educacionales y la experiencia laboral, para la identificación y solución de los problemas que enfrenta en su desempeño en un área determinada de trabajo" . Así las competencias identifican, ante todo, resultados laborales concretos que comprende las diferentes funciones que desarrolla el profesional, tales como asistenciales, educacionales, investigativas y de gestión en un área de trabajo específica.⁸⁾

Por lo tanto, la Educación Médica Cubana se dirige a la mejora continua se basa en involucrar la gestión de las competencias (medición, evaluación periódica y mejora) y la gestión de los resultados (definición y medición) para desarrollar un nivel de competencia profesional que garantice un desempeño exitoso en los profesionales de Medicina General Integral que asisten a pacientes oncológicos paliativos.

Apoyado en lo mencionado se definen las categorías de los impactos generados por el diplomado con la aplicación de la Metodología para monitoreo del impacto de la formación de especialistas de la Universidad Médica matancera de Huerto-Marimón M, Darias-Domínguez C.⁹⁾ La definición de tres categorías que van de lo general a lo particular:

• Impacto en la sociedad (paciente-familia-comunidad)

• Impacto en la institución (directivos-empleadores)

• Impacto en la persona (egresados del diplomado)

Los conocimientos del profesional dirigidos a la mejora continua de la calidad asistencial, investigativa, docente y gerencial revelan las necesidades sentidas de aprendizaje al considerar como indispensables todos los temas propuestos en el programa de superación profesional, sin agregar otro aspecto.

La obtención de los impactos en la sociedad, fue a través de las encuestas y entrevistas individuales a pacientes y familiares de pacientes oncológicos, las cuales se dirigieron a explorar los conocimientos del profesional egresado en la mejora de la calidad asistencial.

Para la obtención de la evidencia del impacto en la institución empleadora se realizaron encuestas y entrevistas individuales y grupales a directivos, con el fin de explorar la calidad del proceso formativo. En las entidades empleadoras se escrutó en el mejoramiento en la prestación de los servicios, en este caso de policlínicos del municipio Florida, Vertientes y del municipio Camagüey los policlínicos Joaquín Agüero y Agüero, José Martí y Previsora. Así como los resultados sociales alcanzados.

Por último, la exploración del impacto en la persona, mediante la cual analizó la influencia del programa del diplomado en los egresados, en cuanto a su desempeño profesional.

Se evaluó en cuatro momentos básicos:

• - Antes de iniciar la formación: evaluación diagnóstica.

• - Durante la formación: evaluación formativa.

• - Evaluación final.

• - Evaluación diferida o de transferencia e impacto: seis meses después de acabar la formación.

El impacto de la formación se evaluó en tres niveles (reacción, aprendizaje, impacto) durante el proceso formativo y al finalizar el programa del diplomado.

Los instrumentos seleccionados para el monitoreo del impacto en este caso fueron: observaciones sistemáticas, cuestionarios, informes de evaluación: formativa y final, los cuales incluyeron indicadores cualitativos y cuantitativos.

El instrumento de evaluación combina la realización de cuestionarios a 18 graduados, profesores miembros del claustro y 7 directivos-empleadores, con entrevistas a los mismos grupos. Se entrevistó a 10 pacientes oncológicos paliativos e igual número de familiares.

Para el procesamiento y obtención de los resultados se establecieron clasificaciones en las categorías de la escala de alto de 90 a 100 puntos, medio de 89 a 80 y bajo de 79 a 70 puntos.

En el caso de los directivos-empleadores al referirse a las competencias adquiridas de los graduados el 100 % respondieron que poseen competencias que optimizan el desempeño de la formación como:

Demuestra los métodos de investigación epidemiológica en el cáncer, caracteriza el programa integral para control del cáncer (PICC), compara las ventajas, desventajas e indicaciones en la práctica clínica de las principales estrategias terapéuticas en inmunoterapia para el cáncer. Establece el diagnóstico positivo y diferencial de las toxicidades producidas por los fármacos antineoplásicos, e interpreta los exámenes diagnósticos recomendados según el tipo de toxicidad en pacientes especiales como: niños, ancianos, embarazada, VIH con cáncer. Orienta la estrategia de tratamiento en el paciente con cáncer en el marco de equipos multidisciplinarios. Diagnostica y trata el dolor y otros síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Trata los problemas del cuidado al final de la vida del enfermo oncológico. Evalúa y trata el dolor por cáncer según ascensor analgésico, Diagnostica y trata las urgencias oncológicas en la APS.

El 100 % de los graduados se incorporó a las consultas multidisciplinarias del paciente oncológico en el área de salud.

El diagnóstico inicial efectuado permitió abordar la motivación del estudiante a través de la entrevista personal, la autoevaluación como juicio del propio interesado sobre su progreso durante la formación, variables que caracterizaron al estudiante, sus potencialidades y carencias.

Durante la formación los resultados se mostraron satisfactorios, en el 83,3 % de los estudiantes (15/18). Con categorías en el rango de medio y alto al explorar el recorrido de los resultados de las actividades académicas propuestas en los módulos del programa de diplomado. (epidemiologia del cáncer, Programa Nacional de Control del Cáncer en Cuba, consideraciones de anatomía patológica, biología, genética e inmunología de las neoplasias, etiología del cáncer, atención interdisciplinar al paciente oncológico clínico, Tratamiento del dolor por cáncer, valoración y soporte nutricional, diagnóstico psicológico del dolor en el cáncer, principios generales del diagnóstico y tratamiento de los síntomas y consideraciones de los cuidados continuos al final de la vida)

Al concluir el diplomado se exploró la evaluación de la competencia con pruebas escritas para medir determinados conocimientos en relación con los estándares y las normas en cada módulo, y la prueba de desempeño en situación simulada al evidenciar la calidad de los resultados. Se obtuvo una categoría alta, por el 77,7 % (14/18), el resto medio y sin existencia de baja.

Destacan Alcaide Guardado Y, Quintero Reyes Y, González Ramos M, Forment Sánchez I, Martínez Rodríguez A, Del Sol Señarí O¹⁰⁾ que la educación de posgrado según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es el conjunto de procesos dirigidos a garantizar la preparación de los egresados universitarios y profesionales en su entorno laboral, con el propósito de completar, actualizar, profundizar los conocimientos, habilidades y valores que se necesitan alcanzar para un mejor ejercicio profesional, en correspondencia con los avances científicos y tecnológicos, así como las necesidades de las entidades en que se desarrollan.

Es evidente el valor estratégico del monitoreo como proceso de vigilancia permanente de la educación en el trabajo de los profesionales de la salud del diplomado de Atención Integral del Paciente Oncológico Paliativo en Atención Primaria de Salud que permite articular de forma dinámica realidades y perspectivas, para garantizar el impacto del proceso educativo y su direccionalidad.

En la Declaración sobre la ciencia y el uso del saber científico se formuló la demanda: “[…] hace falta un debate democrático vigoroso y bien fundado sobre la producción y la aplicación del saber científico… Para hacer frente a los problemas éticos, sociales, culturales, ambientales, económicos, sanitarios y de equilibrio entre los géneros […]”.¹¹

En el diplomado la investigación científica se dirige al paciente paliativo, la familia y la comunidad en el contexto local. El mismo promueve la formación continua y perfeccionamiento de los recursos humanos e integra la función docente, asistencial, investigativa y gerencial para mejorar el desempeño de los sistemas de salud al implementar competencias en diferentes escenarios y contextos para el perfil del graduado. Por lo tanto, lograr la integración docente-asistencial-investigativa implica una asistencia médica de excelencia.

Torres-Romo U, Fernández-Franch N, Menéndez-Cabezas A, López-Lazo S y López-Lamezón S¹² publicaron la contribución del programa del diplomado en medicina transfusional propuesto para la mejora continua del desempeño profesional competente en la especialidad Anestesiología y Reanimación, con resultados satisfactorios desde el punto de vista científico, técnico y pedagógico, con la posibilidad de adaptarse a otros contextos. El mismo permitió la aproximación progresiva, sistemática y completa al empleo óptimo de la sangre y sus componentes con la participación de un equipo multidisciplinario de docentes de Ciencias Médicas de Camagüey con evaluación positiva por parte de los educandos.

Mendoza del Pino M¹³ valoró las sistemáticas transformaciones de la atención primaria de salud impulsadas por la ciencia y la tecnología que implican hacer frente al avance tecnológico de la producción y los esquemas nuevos de gestión del trabajo. En correspondencia, la eficiencia en el tratamiento del capital humano y los recursos materiales se impone como una de las vías para alcanzar la profesionalidad. Por su alta vinculación actual con la creación de ciencia y tecnología, y por lo tanto con el desarrollo económico y social, un componente estratégico llamado a influir decisivamente en el logro de esta demanda es la educación de posgrado, la cual a la vez que atiende demandas de capacitación que el presente reclama, se anticipa a los requerimientos de la sociedad, al crear las capacidades para enfrentar nuevos desafíos sociales, productivos y culturales.

Es positivo el fortalecimiento de la competencia y desempeño de la formación integral y continua de los médicos de la atención primaria basada en la atención a los pacientes oncológicos paliativos; sin embargo, la superación profesional ha demostrado ser insuficiente para dar un tratamiento apropiado a los intereses, deseos, carencias y deficiencias de los profesionales para su desempeño en los cuidados continuos del paciente oncológico. Apoyado en el contexto laboral donde se insertan los especialistas en Medicina General Integral en la superación de posgrado.

Por las razones expuestas es posible expresar la necesidad educación continuada posgraduada de los especialistas en Medicina General Integral en los cuidados continuos del paciente con cáncer.

Para emprender cualquier investigación sobre la superación profesional es necesario realizar acciones estratégicas que permitan: identificar el estado actual de la superación profesional del claustro y las necesidades del personal especialista en Medicina General Integral con una visión sistémica, que tenga en cuenta las características del paciente oncológico, identificar los contextos laborales donde se involucran los profesionales y analizar las formas principales de posgrado factibles y sus modalidades para eliminar las debilidades diagnosticadas.

Pagès J, citado por Quintín¹⁴⁾ en el Fórum de Barcelona 2004 como proceso de innovación publicó la importancia de la innovación social, objetivo este, de la competencia y desempeño fortalecido con el diplomado de Atención Integral del Paciente Oncológico Paliativo en Atención Primaria de Salud para encontrar nuevas formas de satisfacer las necesidades sociales que no están adecuadamente cubiertas en la atención primaria de salud hacia el paciente con cáncer.

En el certamen referido con anterioridad se subrayó el valor de la innovación social y a partir de él comienzan a aparecer instituciones y empresas que desarrollan iniciativas en esa dirección, lo que originó una tercera edición del Manual de Oslo,¹⁵ en la que se amplían y redefinen los conceptos básicos y se tiene en cuenta que la innovación puede estar presente en cualquier sector de la economía, incluyendo los servicios públicos, tales como la salud y la educación.

El diplomado de Atención Integral del Paciente Oncológico Paliativo en Atención Primaria de Salud como gestión del conocimiento es una herramienta para suscitar la innovación. La gestión de la información y del conocimiento son el soporte del desarrollo informacional y la base de la gerencia de las necesidades intelectuales y espirituales de personas u organizaciones.

La gestión del conocimiento surgió como consecuencia de la revolución informacional en respuesta a un nuevo paradigma de desarrollo a la información y al conocimiento. Apareció a modo de un nuevo enfoque de la gestión empresarial, donde emplaza al hombre como eje superior en la organización, el cual toma como base la información, el conocimiento y la experiencia con vista a elevar su capacidad competitiva y el perfeccionamiento de su trabajo.

Para Bautista Cabello J, Emparanza JI, Ansuategi E,¹⁶⁾ la gestión del conocimiento en el ámbito de la salud es "[…] la estrategia que convierte los valores intelectuales de los profesionales de la salud en mayor productividad, valor agregado e incremento de la competencia de las prestaciones médicas". Esto implica gestionar el conocimiento explícito para hacerlo más accesible, gestionar el conocimiento tácito, que constituye la experiencia personal, la cual nace de la práctica clínica, y la conversión de este en capacidad para la acción.

Para desarrollar una eficaz gestión del conocimiento en el sector de la salud es vital que se identifiquen los conocimientos, los problemas a resolver y cómo y dónde se van a utilizar. Es imprescindible que se documenten los conocimientos para su socialización. En este último paso, el apoyo de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TICs), efectivas para cada caso es de gran ayuda para el intercambio de información-conocimiento.

Carnota Lauzán O¹⁷⁾ considera algunas particularidades de los sistemas de salud, que facilitan la gestión del conocimiento en ese campo como: el nivel intelectual de los recursos humanos, la dinámica del desarrollo tecnológico, el trabajo en equipo, la información disponible, el desarrollo científico y el empleo creciente de las TICs. La necesidad de una adecuada gestión del conocimiento en el ámbito de la salud responde a varios factores: en muchos casos, los profesionales de la información, encargados de los procesos de capacitación, se desempeñan de forma limitada al centrar su atención en los recursos físicos de la organización, bajo nivel de capacitación y la brecha entre los contenidos que se ofrecen y los que realmente se necesitan para el éxito organizacional.

Entre los objetivos que persigue la aplicación de la gestión del conocimiento en el ámbito sanitario se encuentran: mejorar las posibilidades de elección de los pacientes, para que estén más y mejor informados sobre aspectos vinculados a la prevención y al tratamiento de las enfermedades, mejorar la práctica clínica de los profesionales de la salud, elevar la calidad de los servicios médicos, aumentar el nivel de salud de la población mundial, mejorar los procesos de gestión en el sector sanitario y mejorar la salud pública y la equidad en la entrega de los servicios sanitarios.^18,19

En el proceso de seguimiento y control de los programas de posgrado, es decir el monitoreo y la evaluación, deben ser explícitamente expresados. Constituye un error tratar de evaluar los resultados del diplomado sin tomar en consideración el proceso como tal, por lo que su monitoreo, es utilizado para la reorientación, enriquecimiento y mejoramiento de la calidad, en búsqueda de la excelencia del posgrado en la atención primaria de salud.

El diplomado tiene correspondencia con las proyecciones, normativas y estrategias del MINSAP para el desempeño profesional competente en la atención al paciente oncológico en la Atención Primaria de Salud. Por lo tanto, se considera el cumplimiento de los aspectos:

• Pertinencia y nivel de actualidad científico técnica de los contenidos.

• Correspondencia entre los métodos y los objetivos propuestos por cada tema.

• Correspondencia entre el sistema de evaluación y el objetivo propuesto.

• Pertinencia y actualización de la bibliografía utilizada.

• Posibilidad de generalización.

La malla curricular del diplomado se realizó con enfoque por competencias. Por ello, el contexto, así como las necesidades e intereses de los diplomantes adquieren un papel central y dan sentido al proceso formativo, de modo que la aproximación a los conocimientos se realiza en función de problemas concretos del paciente oncológico paliativo. En este sentido, el estudiante asume un rol protagónico, para lo cual, el docente es un mediador estratégico, que propicia experiencias didácticas y brinda retroalimentación continua para el logro de las competencias propuestas en la atención al paciente oncológico paliativo.

Tienen pertinencia social los cursos que conforman el diplomado porque perfeccionan las competencias profesionales en la atención al paciente oncológico paliativo con compromiso individual, institucional, educacional y social con cumplimiento de los principios de la ética médica, la formación de valores, la responsabilidad con la salud de la población en la provincia de Camagüey y es a partir del contexto social que el cáncer constituye una necesidad sentida en la provincia como la primera causa de mortalidad, por lo tanto, se hace pertinente la superación profesional continua.

La superación profesional brinda la perspectiva de la relación entre pertinencia social, objetivos, la motivación, el vínculo entre la racionalidad, creatividad y la calidad del resultado que incluye a la productividad, del carácter científico del contenido de la investigación e independencia cognoscitiva, y la producción de nuevos conocimientos, la relación y su acreditabilidad, vínculo de la teoría con la práctica en la formación de valores, entre el enfoque de sistema y condicionalidad entre la formación de pregrado, básica y la especializada.¹³⁾ Por lo tanto, se asume la concepción de educación avanzada como concepción teórica del diplomado de Atención Integral del Paciente Oncológico Paliativo en Atención Primaria de Salud.

El carácter multidisciplinario de la asistencia del enfermo con cáncer se refleja en la Medicina General Integral cuyas funciones como: la atención integral, educativa, investigativa y gerencial permiten alcanzar un adecuado estado de bienestar físico, mental y social en personas, familias y comunidades con una amplia participación de los actores sociales tanto intra como extrasectoriales a través de acciones de promoción, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento y rehabilitación, se logra al garantizar la eficiencia, efectividad y mayor calidad de las actividades científico-técnicas basadas en el progreso de la oncología clínica en la comprensión de los mecanismos genéticos que subyacen al cáncer y sus efectos.^20,21

En los referentes estudiados se conceptualiza el diseño de las acciones de superación como resultado de decisiones de un momento histórico-educativo determinado; debe ser concebido como un proceso evolutivo, educativo e integral, centrado en el sujeto y, por tanto, se ajusta a sus insuficiencias, intereses y ritmos de aprendizaje, ser abiertos y estar en continuo perfeccionamiento según surjan las necesidades.

Los nuevos conocimientos, la introducción de modernas tecnologías, los cambios de los perfiles epidemiológicos, así como la aparición de enfermedades crónicas, junto al envejecimiento de la población y la gran cantidad de información disponible, tanto en revistas científicas como a través de los medios de comunicación, obliga a los médicos a la revisión constante de sus procedimientos.

Se requiere promover un proceso de superación para fomentar en los profesionales los hábitos de búsqueda reflexiva, de creatividad, que sean constructivos y capaces de accionar de manera anticipada e intervenir para transformar la realidad social en otra más favorable. Se trata de una superación que integre las necesidades de aprendizaje y los requerimientos sociales de salud, en el contexto social de cada participante.²²

Otro aspecto trascendente en la sustentación del proceso de superación profesional de los recursos humanos en el sector de la salud, es la identificación de las necesidades de aprendizaje que indica el estado del objeto en estudio. Conocerlas es indispensable para garantizar la calidad de los programas de superación profesional, en cualquiera de sus variantes. Las necesidades de aprendizaje se definen como la desviación real entre el desempeño práctico del individuo y el que el sistema de salud tiene previsto en esa función o puesto de trabajo, siempre que esta diferencia obedezca a falta de conocimientos, preparación o entrenamiento; sin embargo, a criterio de los autores, estas, como base de la organización de la superación, deben considerarse desde los problemas del desempeño para que no solo se valoren como proceso de instrucción, sino como parte de la vida laboral de los médicos en los diferentes niveles de atención en salud.