La preescritura es el momento en el que se aseguran las condiciones previas, se formulan los objetivos que se persiguen con el texto; se identifican el paciente y la etiología de su padecimiento, para ello es necesario atender a los datos de identidad personal porque estos arrojan indicios imprescindibles que pueden estar vinculados con los síntomas descritos. Por esa razón se elabora, previamente, una la guía de entrevista que permita identificar no sólo las circunstancias que condujeron al paciente a solicitar la consulta médica, sino todas sus necesidades. Además, se tienen en cuenta las características del lenguaje empleado (impersonal, objetivo, conciso) y el metalenguaje. También se debe profundizar en los síntomas y características de padecimientos bucales a partir de la consulta de las notas de clases y la relectura de artículos, libros y manuales relacionados con estos.

Otros aspectos importantes son: el dominio de la ortología y la ortografía de los vocablos empleados, el uso de marcadores discursivos y de recursos cohesivos; así como el dominio de las relaciones de organización semántica, tales como las de causa - efecto -consecuencia, gradación, adición, simultaneidad. También, se pueden realizar lecturas, análisis y comentarios de HC modelo escritas por estomatólogos.

El estudiante debe establecer con el paciente un diálogo con varios fines, a saber: ganarse la confianza de este, mostrarle que no tiene nada que temer, que puede confiar en él; por eso debe mostrarse empático y dejar hablar al otro sin interrupciones. Debe seguir los gestos y tonos de la voz del emisor que tiene ante sí, por lo que debe mantener toda la atención en lo que le está narrando. Por otra parte, debe ir conformando un diagnóstico inicial a partir de lo escuchado y del establecimiento de relaciones intertextuales con respecto a lo descrito en los manuales científicos que refieren los síntomas descritos in situ.

La textualización tiene lugar a partir de la entrevista realizada y de los exámenes físico y clínico. Es aconsejable la interacción del estudiante con el profesor y con sus compañeros para que no se escape ningún dato importante; además, para aclarar dudas en cuanto al uso de un término específico, el empleo de organizadores del discurso y/o recursos cohesivos; así como el establecimiento de relaciones de organización semántica.

El motivo de la consulta será registrado de forma escueta y clara, utilizando las palabras del paciente entrecomilladas. Se debe organizar la descripción de la historia de la enfermedad que haga el paciente a partir de las preguntas qué, cuándo, dónde, cómo…Ello exige una escucha atenta y empática, sin interrupciones y teniendo en cuenta los datos de identidad personal; así como los antecedentes patológicos personales y familiares, alergias, los hábitos y medicación habitual.

Para redactar el diagnóstico al que se ha llegado es muy importante establecer relaciones de causa -efecto- consecuencia, de modo que se refleje la impresión diagnóstica relacionada con la situación de salud del paciente, el motivo de consulta, la anamnesis y los resultados del examen físico practicado. Es aconsejable la utilización de los marcadores discursivos - a causa de, pues, como, dado que, considerando que, teniendo en cuenta que, en consecuencia, por tanto, así que, de modo que, por lo cual, por esto, pues, conque- para el logro de la coherencia y la cohesión en este apartado.

En el apartado dedicado al tratamiento y las indicaciones (observaciones, evoluciones y exámenes complementarios) las notas serán objetivas y precisas de acuerdo con el motivo de la consulta.

En cuanto a la redacción del consentimiento informado (CI), es necesario tener en cuenta que este es

“el acto jurídico mediante el cual una persona expresa de forma gráfica, voluntaria y libremente su aceptación para que se le aplique o realice cualesquier proceder o investigación médica que puede conllevar un riesgo importante para su vida, respetándose por ende, la inviolabilidad de la persona…”

La información recogida en el CI contendrá el diagnóstico de la patología, de modo que se justifique la necesidad del tratamiento que se aplicará y los beneficios a corto, mediano y largo plazo que este reportará a la salud del paciente. Se describirán los procedimientos, objetivos y forma de realizarse. Se advertirán las molestias y el régimen que se seguirá mientras dure el procedimiento. También, se darán a conocer las consecuencias en caso de que este no se realice en el momento indicado por el facultativo. Igualmente se ofrecerá la oportunidad al paciente de modificar la decisión sin que ello afecte su atención estomatológica. ^11,12

Aun cuando se ubica al final, la revisión tiene lugar desde la pre - escritura, pues los estudiantes deben atender a los conocimientos que poseen y los que deben estudiar con respecto a los síntomas que describe el paciente, a la estructura de la HC, al metalenguaje de la ciencia que estudian y que deben utilizar en la redacción, a las características del lenguaje empleado, a la organización de las preguntas en la entrevista para elaborar el diagnóstico.

La textualización es un acto discursivo que permite a los futuros estomatólogos exteriorizar los significados que construyeron a partir de la entrevista y del examen físico; o sea, es el resultado de procesos de análisis, síntesis, generalización y reflexión. Para controlar si la correlación pensamiento - lenguaje es acertada, aquellos releerán el texto y observarán la organización de las ideas y el uso de marcadores discursivos que la favorezcan; también, velarán porque su discurso sea prolijo, y si para ello han empleado los recursos cohesivos necesarios, dígase: sustitución anafórica y sinonímica; además, evitarán redundancias, anfibologías y solecismos. Por otra parte, corregirán cualquier error ortográfico cometido.

La conformación del programa tiene como precedentes las investigaciones realizadas por García Peláez, Colunga Santos, Soler Herrera,¹³ Reyes Obediente y Machado Ramírez,¹⁴ Rodríguez Escobar, Rondón Vázquez, Pérez Guerrero, Riverón Carralero, Carrasco Feria,¹⁵Almarales Pupo, Lamorú de la Cruz, Almaguer de la Rosa, Escobar Solís, Milord Ramírez, Batista Garcés, Fernández Banavente, SondónAlmarales,¹⁶⁾ Francisco Local, Speck González, Pérez García, Mustelier León, Bustabad Ruiz.¹⁷ Cada uno de estos estudios tiene como finalidad contribuir a la formación de los futuros profesionales y/o perfeccionar su labor de manera que el servicio que presten tenga más calidad.

Título del programa: Fases para la redacción de la historia clínica estomatológica

Fundamentación: Una de las cualidades descritas en el perfil del profesional del Estomatólogo General Básico en Cuba es el desarrollo de competencias, entre las que se menciona la comunicativa ². La comunicación oral facilita la interacción médico- paciente, pues si es objetiva, respetuosa, cordial, afectiva y empática, se logrará una atención integral; así como acciones de promoción de salud que garanticen la prevención de enfermedades que generan infecciones, caries, inflamaciones, entre otras.

Por supuesto, la escritura establece un vínculo estrecho con la anterior, el correcto ejercicio de la misma garantiza el trabajo en equipo porque permite recoger la información obtenida a partir de la entrevista hecha previamente, el establecimiento del diagnóstico realizado, el tratamiento y posterior seguimiento al padecimiento. Estas razones evidencian la necesidad de contribuir al desarrollo de habilidades para la redacción de HC en los estudiantes de Estomatología.

El programa parte de la concepción dialéctico materialista acerca del lenguaje, que lo define como medio esencial de cognición y comunicación social. Además, reconoce el papel activo que tiene el estudiante en el proceso de aprendizaje de la escritura; así como el rol de mediador y organizador que juega el docente. Además, promueve la interacción entre todos los miembros del grupo.

Por otra parte, asume las tres fases por las que atraviesa el proceso escritura y le concede importancia a los conocimientos previos que posee el estudiante, no solo con respecto al acto de escribir, sino a los relacionados con la ciencia que estudia. También, se admiten como imprescindibles las características de la textualidad y los componentes de las clases de lengua, a saber: análisis, comprensión y construcción de textos.

Objetivo general: contribuir al desarrollo de habilidades para la redacción de HC en los estudiantes de Estomatología.

Objetivos específicos:

• Contribuir al conocimiento de las fases del proceso de escritura.

• Generar actividades que favorezcan modos de actuación responsables con respecto a la redacción de HC.

• Contribuir al desarrollo del léxico los futuros estomatólogos.

• Promover actitudes responsables con respecto al uso correcto de lengua materna y del metalenguaje de la ciencia.

• Garantizar el trabajo en equipo, así como el establecimiento de relaciones interdisciplinarias e intertextuales.

• Promover la autorregulación del proceso de aprendizaje de la construcción de las HC.

El programa se estructura a partir de cuatro etapas: diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La primera está relacionada con la identificación de las dificultades que presentan los estudiantes en el proceso de escritura de las HC. Con tal fin, se realizan entrevistas a docentes para que ofrezcan sus criterios al respecto, tanto en el aula, como en la consulta; se encuesta a los discentes para determinar sus destrezas en este empeño y, por último se hace un muestreo a documentos de este tipo, redactados por ellos. Luego se procesan los datos para determinar las carencias.

Durante la planificación y ejecución, Se definen los temas, los objetivos y las orientaciones metodológicas a seguir. Además, se prepara a los docentes que impartirán los talleres y se ponen en práctica todas las acciones planificadas.

Tema I: Los géneros discursivos en la universidad. La historia clínica, un género discursivo propio del ámbito de las ciencias médicas y estomatológicas. La entrevista. La empatía, habilidad imprescindible. Léxico y ortografía. Fase de pre- escritura.

Objetivos

• Caracterizar los géneros discursivos.

• Caracterizar la historia clínica.

• Identificar cada una de las partes que estructuran la HC.

• Analizar HC escritas por estudiantes de otros años y por sus profesores.

• Valorar la importancia que tiene la redacción cuidadosa de la HC para el tratamiento y evolución de la dolencia del paciente.

• Elaborar guías de entrevista para el encuentro con los pacientes.

Orientaciones metodológicas

Se abordarán consideraciones generales relacionadas con géneros discursivos, así como las características sintácticas, semánticas y pragmáticas de los que se utilizan en la universidad; en este caso, se enfatizará en las HC. Se insistirá en las características del lenguaje científico y en la necesidad de que los estudiantes ajusten su lenguaje a la ciencia que estudian.

El análisis de HC modelo tiene como finalidad que los estudiantes reconozcan sus partes y las cualidades del lenguaje empleado en ellas; que evalúen cómo se entretejen las ideas a partir del uso de organizadores del discurso, de recursos cohesivos y del establecimiento de relaciones de organización semántica. También, observarán el empleo apropiado de términos propios de la especialidad y de las normas ortográficas.

La elaboración de las guías de entrevista favorecerá el desarrollo de la expresión oral y el desarrollo de la empatía, pues cada pregunta estará dirigida a conocer el padecimiento del entrevistado y a ponerse en su lugar o, como mínimo, escucharlo sin juzgar, pero con el ánimo de ayudar y de entender para hacer un diagnóstico certero, de donde se derive un tratamiento eficaz.

El docente insistirá en la importancia de la gestualidad, del tono de la voz, de la seguridad y la ecuanimidad con que debe comportarse el estudiante ante la persona que atiende en la consulta.

En el apartado relacionado con el léxico y la ortografía, se sugiere insistir en la correcta escritura de términos tales como: dentición, caries, placa bacteriana, gingivitis, sarro, periodontitis, pulpitis, aftas, candidiasis, bruxismo, radiografía, exodoncia, oclusión, movilidad dentaria, posición dentaria, escisión, esterilización, drenaje, absceso, tejido, amalgama, bicúspide, entre otros términos. Es recomendable elaborar un glosario o pedirles a los estudiantes que lo hagan para que se familiaricen, no solo con el significado, sino también con la escritura correcta.

También, se propondrán actividades de escritura en las que los estudiantes aprendan a utilizar los marcadores discursivos, los recursos cohesivos y las relaciones de organización semántica a partir de situaciones comunicativas preparadas con antelación.

En este tema, les quedará claro a los discentes que todo el trabajo realizado los prepara con el fin de que redacten la HC del paciente que se les asignará a cada uno para el próximo encuentro.

Tema II: Redacción de la historia clínica. Organización de las ideas en el texto. Fase de textualización. Consideraciones finales sobre el proceso de escritura de la historia clínica.

Objetivos

• Entrevistar al paciente.

• Redactar cada una de las partes de la HC, teniendo en cuenta el resultado de la entrevista y del examen practicado.

La textualización tendrá lugar en dos momentos: primero en la consulta donde cada estudiante entrevistará a su paciente, hará las anotaciones necesarias y arribará al diagnóstico con ayuda del tutor. Allí mismo, autorrevisará su escrito a partir de la rúbrica de autoevaluación.

Luego, el docente recogerá las HC, las revisará y las llevará al taller para revisarlas todos juntos.

Tema III: Fase de revisión.

Objetivos

• Leer sus propios textos.

• Evaluar lo que supieron hacer correctamente y lo que no en cada momento del proceso.

• Corregir los errores cometidos.

• Conversar sobre los errores cometidos y el porqué de los mismos.

Orientaciones metodológicas

El taller puede comenzar con la exposición de los criterios de los estudiantes en relación con la experiencia con el paciente y la explicación de cómo organizó su discurso en la HC.

Luego, el coordinador o los profesores pueden presentar en un powerpoint cada una de las partes de una HC, previamente revisada, de manera que todos los estudiantes las lean, den sus opiniones acerca de la redacción y expongan las soluciones a las dificultades detectadas.

Por último, se pedirá a cada estudiante que evalúe el escrito analizado y que autoevalúe cada uno de los momentos de su proceso de escritura, teniendo en cuenta la rúbrica.

La evaluación se sistematiza durante todas las fases del programa; pues el coordinador y los profesores revisan, observan y redirigen las acciones, a cada paso; siempre teniendo en cuenta el fin que se persigue y los resultados deseados. Dos de las vías elegidas para validar la propuesta son el taller de socialización y el criterio de expertos.

La determinación del desarrollo de la habilidad redacción de HC en los estudiantes se efectúa como sigue: antes de iniciar el curso, se les asigna un paciente, al que deben entrevistar y hacerle la HC, luego la entregan al tutor, este la revisa y señala los errores cometidos relacionados con el léxico, el metalenguaje, la progresión temática, la coherencia, la cohesión y elementos organizativos tales como: aspectos generales, interrogatorio, examen físico, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y proceder ¹⁷. Luego de participar en los talleres previstos en el programa, se repite el procedimiento antes descrito. Pero, esta vez ellos deben autorrevisar y autocorregir su redacción antes de entregarla. Para ello pueden guiarse por las preguntas sugeridas la tabla 1 que se muestra a continuación:

La autorrevisión y la autocorrección forman parte del proceso de redacción de las historias clínicas y su redacción correcta debe convertirse en un hábito; pues de ello depende la relación entre cada una de sus partes; así como el diagnóstico efectivo de la enfermedad y su seguimiento por parte de cada uno de los especialistas encargados de atender al paciente.