Las alteraciones neuromusculares que acompañan la PC la convierten en un conjunto de alteraciones neuromusculares que comprometen importantes funciones del sistema nervioso y del cerebro, en esferas tales como la movilidad, la postura, el pensamiento, la comunicación, la conducta, el aprendizaje, la audición, la visión; entre otras. Así pues, este trastorno aparece en la primera infancia y persiste toda la vida, lo que sin lugar a dudas sobredimensiona la magnitud del problema de salud y justifica la necesidad de trabajar en todas las aristas de atención de tal afección, pero de manera especial, en su prevención.

La mayor exposición a riesgos durante la etapa de la gestación constituye un elemento que influyen en el aumento del número de casos de niños afectados con este problema de salud. Por ello el hecho de que tenga una génesis multifactorial que abarca varias de las etapas claves de la vida, explica que los factores de riesgo para su aparición sean diversos, numerosos y se clasifiquen en prenatales, perinatales y posnatales, pero sin lugar a dudas las infecciones que se producen durante el embarazo, el parto pretérmino, el bajo peso al nacer y la hipoxia neonatal, son considerados como los factores de riesgo más importantes.¹³

Legido y Katsetos¹¹ reconocen como la causa más frecuente de discapacidad motora en la infancia y se asocia a otras complicaciones médicas, que contribuyen a lacerar aún más la calidad de vida de los niños. Debe considerarse también como una condición social, porque implica diversas limitaciones y dificultades de adaptación tanto para los niños que la padecen como para sus familiares. Al mismo tiempo implica gastos importantes en materia de atención en el orden individual y para el estado.

El carácter prevenible de la mayoría de los factores que se involucran en la aparición de la PC, puede ser la base que sustenta la realización de un grupo de acciones que contribuyen a la reducción del riesgo de aparición de esta entidad clínica, tal y como proponen Jordán Fiallos, Ramos Sánchez y Vaca Ortiz¹⁴ y señalan que por su gran heterogeneidad y la gran amplitud de etapas de vida que abarcan, determina que las estrategias preventivas deben ser amplias, variadas e involucran tanto a las gestantes, como a sus familiares y también a todo el personal de salud que les presta atención, ya que ellos son los encargados de la detección y manejo de los riesgos, así como de la atención del parto y del recién nacido.

Sin embargo, a pesar de reconocerse la importancia de la prevención, la mayoría de los estudios de intervención se enfocan en los pacientes diagnosticados o en sus cuidadores, lo que a criterio de esta autora no deja de ser importante, pero se abandona un grupo de acciones de educación de salud que pueden dirigirse a las mujeres durante la etapa de la gestación o incluso antes que esta se produzca dirigidas a la eliminación y control de un grupo de riesgos y problemas de salud que derivan en la aparición de la PC.

Tampoco se constataron experiencias de estudios sobre la temática que se enfoquen en la capacitación del personal que brinda asistencia médica a las gestantes, los que con una óptima preparación profesional, pueden ejecutar en mejores condiciones la atención médica durante el embarazo y el parto, en tanto realizan acciones educativas en estos grupos poblacionales, sobre todo en aquellas mujeres que resultan más propensas a desarrollar las complicaciones que llevan a la aparición de la PC.

La PCI se considera un problema psicosocial que afecta a la familia y la comunidad. Es un trastorno plurietiológico en el que intervienen el fenómeno lesivo y la predisposición o estructuras del paciente. Por su etiología, se afirma que existen múltiples factores que intervienen en su génesis, por lo cual se han agrupado en tres categorías, propuestas por Peláez Cantero, Moreno Medinilla, Cordón Martínez y Gallego Gutiérrez,¹³ según el momento de presentación. (Imagen 1)

Fuente: Elaboración propia a partir de la revisión documental.

Prenatal

Los factores actúan antes del parto:

• Daño a la sustancia blanca.

• Leucoencefalopatía.

• Hemorragia intracraneal: Hemorragia de la matriz germinal (HMG), Hemorragia periventricular (HPV), hemorragia intraventricular (HIV).

• Infarto hemorrágico periventricular.

• Leucomalacia periventricular (LPV).

• Infecciones intrauterinas.

• Alteraciones vasculares y hematológicas.

• Malformaciones cerebrales de etiología diversa.

• Genética.¹³

Los lactantes pretérmino están más predispuestos a la hemorragia, porque la circulación intracraneal es más sensible a los cambios de presión arterial.

Perinatal

Los factores actúan durante el parto o en los momentos inmediatamente posteriores al nacimiento.

Asfixia Perinatal: Hipoxemia e hipercapnia progresiva con acidosis metabólica significativa.

Algunas causas pueden ser:

• Hemorragia cerebral (asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso).

• Desprendimiento de la placenta.

• Encefalopatía hipóxico-isquémica.

• Trastornos circulatorios (shock neonatal). Infecciones (sepsis o meningitis).

• Trastornos metabólicos (hipoglucemia).¹³

Postnatal

Los factores actúan después del parto, hasta los dos años de edad. Constituye menos del 10% de los casos. Deriva de:

• Meningitis.

• Sepsis graves.

• Encefalitis.

• Accidentes vasculares.

• Malformaciones vasculares.

• Cirugía cardiaca.

• Paro cardiorespiratorio.

• Traumatismo craneal.

• Estatus convulsivo.

• Intoxicación.

• Deshidratación grave.

• Trastornos metabólicos.¹³

Constituye un punto clave, durante la evaluación de un niño con sospecha/diagnóstico de PC, la indagación atendiendo a los períodos determinados en busca de las posibles etiologías. Ahora bien, con una mirada desde lo tradicional se ha relacionado la PCI con la asfixia perinatal. Hoy se conoce que este fenómeno tan solo podría justificar el 10-20% de todas las PCI. Los factores perinatales, en especial las infecciones congénitas y la leucomalacia periventricular, están notablemente relacionadas con tal situación observada en el recién nacido a término.

Los factores perinatales son los predominantes en la etiología de la PC que afecta al recién nacido preterminó y hoy son los más frecuentes en el ámbito mundial. Los factores postnatales como las convulsiones o las infecciones justifican un 10-15% de los casos con PCI. En tanto, la prematuridad y el Crecimiento Intra Uterino Retardado (CIUR), son los factores de riesgo más importantes. La prematuridad se asocia con una mayor prevalencia de PCI espástica, respecto a los recién nacidos a término.

Un 20-25% de los niños con PCI espástica demuestran antecedentes de bajo peso menor a 1500 gramos y 70-75% de los pacientes con disparesia espástica habían tenido peso al nacer inferior a 2500 gramos. En tanto, el CIUR es un factor de riesgo conocido para la justificación de la PCI. La gemelaridad se ha presentado como factor de riesgo en la PCI y se ha encontrado este antecedente en el 10% de los casos afectados.

Sobre la impronta de la familia y la comunidad, Navas Contino, Urquijo Sarmiento, Gutiérrez Escarrás, Durán Morera, Álvarez-Guerra González,¹⁵⁾ declaran que “Los individuos con PCI y sus familias o asistentes son también miembros importantes del equipo de tratamiento y deben involucrarse íntimamente en todos los pasos de la planificación, toma de decisiones y la administración de tratamientos”. Con sus acciones de investigación en el momento de su estudio, constataron:

La inexistencia en nuestro medio de un modelo de atención con enfoque sistémico, que además de satisfacer las necesidades sociales, rehabilitatorias y de orden médico en general del niño, atienda las necesidades de sus padres y los provea de los conocimientos y habilidades indispensables para su adecuada atención e inserción social. ⁽¹⁵⁾

En tal sentido el médico de la familia de conocer los signos de alarma en el diagnóstico temprano de la PCI en el lactante, elementos que puede obtener del monitoreo de las situaciones de salud que se presentan en la comunidad:¹⁶

• Persistencia de los reflejos arcaicos.

• RTA > 3 meses.

• Marcha automática > 3 meses.

• Ausencia de reacciones de enderezamiento.

• Pulgar incluido en palma.

• Hiperextensión de ambas EEII al suspenderlo por axilas.

• Asimetrías (en la hemiplejia).

• Anomalías del tono muscular: hipertonía / hipotonía.

• Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo.¹⁶

Martínez Boj¹⁷⁾ y Erazo Torricelli,¹⁸ distinguen entre la hipertonía y la hipotonía muscular en bebés. En cuanto a la primera, hipertonía, establece que se manifiesta a partir de:

• Hiperextensión cefálica, hiperextensión de tronco.

• Espasmos extensores intermitentes.

• Opistótonos en los casos más severos.

• “Retracciones” de hombros.

• Actividad extensora de brazos.

• Hiperextensión de las EEII “tijera”.

• Pataleo en “bloque”, sin disociar.

Mientras que la hipotonía,^17,18 involucra:

• Tono postural bajo, escasa actividad.

• Hipermovilidad articular.

• Posturas extremas “en libro abierto” (con ROT vivos, clonus).

Respecto a los signos de la exploración sugestivos de PC, Sánchez Valdés, Puentes de Armas, Sotolongo Peña y Cordero Argudin¹⁹⁾ señalan que el retraso motor involucra:

• Patrones anormales de movimiento.

• Persistencia de los reflejos primarios.

• Tono muscular anormal.

Los hallazgos clínicos pueden complementarse con imágenes diagnósticas que ofrezcan información sobre los procesos patológicos a nivel cerebral. En el grupo de pacientes con algún factor de riesgo neurológico se recomienda un seguimiento más especializado por parte del neuropediatra.

Dentro de este grupo se incluye la vigilancia de todo prematuro nacido antes de la semana 32 o con peso inferior a 1500 gr o recién nacido a término o pretérmino con sintomatología neurológica al nacer persistente, microcefalia, ictericia que preciso exanguinotransfusión, convulsiones neonatales que persisten al alta, apgar menor que 3 a los cinco minutos, infección del SNC, neuroimagen patológica (ecografía cerebral), o cardiopatías intervenidas.

En tales pacientes se indica el control mensual tras el alta y bimensual por el neuropediatra, estudios de ecografía cerebral (6 meses), estudios auditivos (2 meses), estudio visual (4 meses) y EEG (4 meses).

En cuanto al tipo de atención que debe recibir este paciente, Chávez Andrade y Bolaños Roldán,²⁰ consideran que:

El manejo debe ser integral ya que el niño con PCI presenta discapacidades múltiples, por lo que su adecuado manejo precisa de un abordaje multidisciplinario: familia, ambiente, pediatra, neurólogo infantil, educador, traumatólogo ortopedista, neurocirujano, rehabilitador, fisioterapeuta, terapista ocupacional, foniatra, psicólogo, psicopedagogo, trabajador social y enfermera.

En tal sentido el papel del pediatra y médico de familia en la PCI, debe estar dirigido a:

• Seguimiento neuroevolutivo periódico de todo recién nacido y el niño menor de dos años.

• Conocer las características básicas de esta patología, su etiología clínica.

• Informar adecuadamente a los padres.

• Colaborar con neuropediatras rehabilitadores, ortopédicos y oftalmólogos.

• Conocer las características de los tratamientos empleados.

• Reconocer los trastornos asociados.²⁰

En opinión de Gómez-López et. al;¹ Peláez Cantero, Moreno Medinilla, Cordón Martínez, Gallego Gutiérrez¹³ y Navas Contino, Urquijo Sarmiento, Gutiérrez Escarrás, Durán Morera, Álvarez-Guerra González E^,(15 el mejor tratamiento es el preventivo. La intervención terapéutica en la PCI es multidisciplinaria. Uno de los papeles más importantes le corresponde al médico general integral por su vínculo permanente con la familia y en la comunidad y, al mismo tiempo, al pediatra, debido a su dominio de esta situación de salud.

Entre un 2.5 % y el 50% de los casos con PCI no existe ningún factor de riesgo neurológico que pueda predecir su evolución clínica por lo que el pediatra y el médico de familia deben saber reconocer este trastorno de manera temprana. Un diagnóstico temprano facilita el inicio de medidas terapéuticas precoces. Indudablemente el seguimiento neurológico estricto y periódico de los pacientes con factores de riesgo, es obligado y la colaboración de la familia, es fundamental.